Surat Keterangan Kelakuan Baik SMA

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ............

SMA .............

Alamat : ................................................................................................................

Email : ..............................................

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : ........../V/SMA....../..........

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) ..................... Kab. ........................ menerangkan bahwa :

Nama                                       :

Tempat Tanggal Lahir              :

Nama Orang Tua                     :

Alamat                                     :

                                                 

Siswa tersebut benar-benar siswa pada sekolah kami. Sepanjang pengetahuan kami siswa tersebut berkelakuan baik dan :

a.    Tidak pernah terlibat dalam perkara polisi

b.   Tidak pernah terlibat dalam organisasi terlarang

c.    Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.

Demkian Surat Keterngan ini kami buat agar yng berkepentingan menjadi ma’lum.

                                                                                                Ditetapkan di  :  Pagelaran

                                                                                                Pada tanggal  :  02 Mei ........

                                                                                                Kepala Sekolah,

                                                           

                                                                                               ..................................